1 - Diagnostic de l'insomnie
Définition
L'insomnie est la diminution de la durée habituelle du sommeil
et/ou l'atteinte de la qualité du sommeil avec retentissement sur
la qualité de la veille du lendemain.
Type de troubles la nuit et le jour
Pendant la nuit la quantité de sommeil est réduite par
:
- des difficultés d'endormissement,
- des éveils nocturnes,
- un réveil trop précoce le matin.
Le sommeil est vécu comme léger et non reposant.
La journée du lendemain est difficile avec des plaintes de fatigue,
somnolence, irritabilité, et s'accompagne souvent de troubles de
l'humeur.
Signes associés à rechercher
:
- des paresthésies dans les jambes (fourmillements, brûlures,
agacements) qui vont gêner considérablement la personne
lorsqu'elle se couche dans son lit, l'obligeant à se relever,
à marcher. Elle a besoin de se doucher les jambes avec de l'eau
froide, ou de se les frotter vigoureusement. En cas d'éveils
nocturnes les mêmes manifestations se reproduisent,
- des mouvements périodiques des jambes que le patient ne ressent
pas mais qui peuvent gêner considérablement le conjoint,
- une respiration irrégulière ou un ronflement (intérêt
de l'interrogatoire du conjoint).
Préciser les conditions de sommeil
du patient :
Les besoins biologiques:
-
Besoins de sommeil:
Ils sont strictement individuels et correspondent à la quantité
de sommeil minimale nécessaire pour se sentir bien le lendemain:
- 6 h, c'est un petit dormeur,
- 9 h, c'est un gros dormeur.
Rythme du sommeil:
- est-il du soir (couche tard/lève tard) ou du matin (couche
tôt/lève tôt)?
- Intérêt des vacances et des week-ends pour se faire
une idée: s'il dort spontanément jusqu'à 11 heures
ou midi, il est du soir; s'il se réveille toujours vers 7 ou
8 heures, il est plutôt du matin
Le contexte psychologique :
- Structure de la personnalité du patient (normale ?, névrotique,
psychotique ?),
- Existence d'une anxiété sous-jacente. Non seulement
au coucher (peur de ne pas dormir), ce qui est fréquent chez
l'insomniaque, mais plutôt une anxiété récurrente
dans la journée qui s'accompagne d'une sensation de boule dans
la gorge, de poids sur l'estomac, de ruminations anxieuses.
- Existence d'une dépression sous-jacente. Elle se traduit par
des difficultés à faire les choses (même plaisantes),
un ralentissement, une perte d'énergie et de plaisir, des troubles
de la mémoire, des troubles de l'appétit (avec ou sans
modifications de poids),
- Utilisation abusive d'alcool, de drogues, ou de médicaments.
Les contraintes et plaisirs liés au mode de vie :
- irrégularité des horaires (travail à horaires
alternants, travail de nuit...),
- évaluation des stress (affectifs, familiaux ou professionnels),
- rechercher la présence de situations conflictuelles à
la maison ou au travail,
- existence de temps de repos, de loisirs, d'activités sportives.
Les diagnostics évoqués:
Penser d'abord à éliminer une cause organique à
l'insomnie:
L'interrogatoire du patient et du conjoint suffit dans la plupart des
cas .
Les autres causes:
- Rechercher une cause environnementale (bruit, chaleur..), des
erreurs d'hygiène de vie (activité trop intense le soir,
abus de café ou d'alcool), un rythme imposé inadéquat
(travail de nuit ou en équipes), une maladie organique associée
perturbant le sommeil (asthme, angor, ulcère gastro-duodénal,
reflux gastro-oesophagien ...) ou bien encore la prise de médicaments
excitants (théophylline, salbutamol, cortisone, béta-bloquants
....).
Le diagnostic le plus fréquent est celui des insomnies
liées à une cause psychologique ou psychiatrique (50
a 80 % selon les études) :
- L'insomnie psychophysiologique:
Elle représente à elle seule 15 à 20% des insomnies.
C'est une insomnie qui apparaît sans cause évidente.
Elle fait généralement suite à une insomnie dont
la cause est repérable: après une intervention chirurgicale,
la naissance d'un enfant, un stress psychologique important, un travail
à horaires décalés... Il y a un conditionnement
négatif à l'insomnie qui se traduit par une activation
paradoxale des systèmes d'éveil dès que la personne
se met au lit. Elle se traduit par:
- la peur de ne pas dormir,
- une tension ou une anxiété au moment du coucher,
- des endormissements spontanés lorsque le sommeil n'est
pas recherché (devant la télé...),
- l'impossibilité de faire une sieste pour récupérer.
- Une dépression sous-jacente est toujours a craindre :
- I'insomnie touche principalement la seconde partie de la nuit,
- valeur des petits signes: goût a rien, obligation de se
forcer pour faire la moindre chose, repli sur soi parfois irritabilité
et agressivité.
- paraît isolée, ou s'intègre dans une maladie
connue (psychose maniaco-dépressive ou dépression
unipolaire)
- L'anxiété est une grande pourvoyeuse d'insomnie :
- Insomnie d'endormissement essentiellement,
- paraît isolée ou s'intègre dans une symptomatologie
de type obsessionnelle ou phobique.
- Insomnie associée a une pathologie psychiatrique :
L'insomnie peut faire partie d'un tableau psychiatrique tel qu'une
névrose grave ou une psychose. Elle peut être chronique
ou transitoire, mais là encore, elle est souvent liée
à une anxiété mobilisée lors de moments
évolutifs aigus.
Méthode diagnostique :
Interrogatoire du patient et du conjoint:
Le patient rapporte ce dont il se souvient, mais le témoignage
de la personne qui partage le même lit, ou, tout au moins la même
chambre, est précieux, car il apporte des éléments
supplémentaires.
L'agenda du sommeil:
Il s'agit d'un relevé du sommeil, nuit après nuit, qui
décrit les éléments importants de la nuit (heure
d'extinction de la lumière, temps mis pour s'endormir, éveils
dans la nuit, heure de réveil et de lever matinal, somnolence diurne
ou sieste).
L'actimétrie:
Un actimètre est un petit appareil qui se porte au poignet et
qui enregistre tous les mouvements, même légers. Sachant
qu'il existe une excellente corrélation entre le rythme activité-repos
et le rythme veille-sommeil, cet appareil donne une excellente indication
sur les horaires de sommeil et les éveils dans la nuit.
La plupart des diagnostics d'insomnie sont faits sur la clinique obtenue
par l'interrogatoire complétée par l'agenda du sommeil,
éventuellement associé à l'actimétrie.
Un enregistrement polysomnographique du sommeil n'est habituellement
pas nécessaire:
Cet examen qui permet d'analyser finement le sommeil grâce à
des capteurs enregistrant l'électro-encéphalogramme, l'électro-oculogramme,
l'électro-myogramme, la respiration, les mouvements des muscles
jambiers, et éventuellement d'autres paramètres, nécessite
un sevrage complet en hypnotiques et en tranquillisants depuis au moins
15 jours.
Il est indiqué en cas :
- de suspicion d'une cause " organique ": syndrome des jambes sans repos,
mouvements périodiques nocturnes ou syndrome d'apnées
du sommeil,
- d'une insomnie sévère sans cause évidente et
résistante aux traitements.
Diagnostic différentiel
Les petits dormeurs :
Ils représentent moins de 10 % de la population.
Certains consultent sous la pression de leur entourage qui les persuade
qu'ils ne sont pas "normaux". En fait, ce sont des personnes qui ont réellement
besoin de peu de sommeil pour récupérer ( moins de 6 heures).
Contrairement aux insomniaques ils sont en forme et actifs le lendemain.
On retrouve souvent une notion familiale.
Le syndrome de retard de phase :
Il se présente comme une insomnie d'endormissement avec un réveil
tardif et très difficile le matin. Il touche préférentiellement
l'adolescent et l'adulte jeune. Le sommeil est normal mais décalé,
survenant plus tardivement que les horaires habituels. En vacances le
décalage est très marqué et la vigilance excellente.
2 - Attitude thérapeutique
Les moyens
Le déclenchement des mécanismes du sommeil est lié
à un comportement particulier au moment du coucher. Chez l'insomniaque
ce dernier est perturbé. Plusieurs possibilités existent
pour rétablir des signaux de sommeil cohérents. Restaurer
une bonne hygiène de vie est un préalable indispensable,
mais non suffisant pour mieux dormir. On y associe d'autres techniques.
- Restaurer une bonne hygiène de vie:
Les conseils simples sont toujours d'actualité :
- Éviter tous les excitants, café, thé, vitamine
C, coca-cola..
- Ne pas faire de repas copieux le soir et éviter l'alcool
au dîner.
- Réserver la chambre au sommeil et à l'activité
sexuelle en évitant de regarder la télé au
lit, de travailler ou de manger au lit.
- Éviter de pratiquer un sport ainsi que toutes activités
très stimulantes après 17 heures.
- Favoriser par contre toutes activités relaxantes le soir:
lecture, musique, télé.
- Un bain chaud pris vers 21 heures peut aider cette détente
et favoriser le sommeil mais peut aussi avoir l'effet inverse en
effaçant la fatigue.
- Dormir dans une chambre aérée, dont la température
ambiante se situe entre 18 et 20 degrés.
- trouver son rythme de sommeil et le respecter.
- Le contrôle du stimulus:
Cette technique cherche à retrouver une efficacité
de la commande des signaux du sommeil et de l'éveil, toujours
en respectant son rythme. Il faut aider le patient à déterminer
ses horaires de coucher et de lever en essayant de trouver le meilleur
compromis possible entre ses besoins physiologiques et les contraintes
auxquelles il est soumis. La préparation au coucher est à
restructurer avec lui en établissant un schéma d'activités
rituelles pour la demi-heure précédant l'horaire du
coucher souhaité. La chambre doit être réservée
au sommeil, en excluant des activités telles que regarder la
télé au lit, manger au lit, travailler sur son lit,
pour renforcer le signal: lit = sommeil.
Par rapport au déroulement de la nuit, certaines consignes
sont importantes:
- ne se coucher que lorsque l'envie de dormir se fait sentir,
- si l'endormissement ne survient pas dans la demi-heure, se lever
et aller dans une autre pièce pour s'occuper avec des activités
peu stimulantes, attendre que le besoin de sommeil se fasse à
nouveau sentir pour retourner se coucher.
- répéter les étapes précédentes
à chaque éveil.
- le lever final doit toujours se faire à la même heure,
surtout si la personne a mal dormi.
- éviter de faire la sieste.
- La restriction de sommeil
L'insomniaque passe un temps anormalement long au lit. Il se couche
souvent tôt, traîne au lit le matin, et pourtant il dit
ne dormir que quelques heures. La technique consiste donc à
réduire le temps passé au lit pour le faire coïncider
le plus possible avec le temps de sommeil. Le patient tient un agenda
de ses horaires de sommeil sur 8 jours minimum. On calcule ainsi l'efficacité
subjective de son sommeil égale au rapport du temps de sommeil
total sur le temps passé au lit multiplié par 100. Le
but est d'obtenir un index très proche de 100%.
- si la personne pense avoir dormi 5 heures et demi, on lui accorde
un temps passé au lit égal à cette durée,
- la restriction se fait en retardant l'heure du coucher, tout en
maintenant l'heure du lever constante,
- le temps passé au lit ne doit jamais descendre au-dessous
de 5 heures,
- lorsque l'efficacité de son sommeil calculée sur
l'agenda s'améliore à 85%, le temps passé au
lit peut-être augmenter de 15 minutes, en permettant au patient
d'aller se coucher 15 minutes plus tôt,
- les siestes sont interdites.
- Dans le cas où l'efficacité du sommeil ne s'améliore
pas au bout de 10 jours, le temps passé au lit est réduit
de 15 minutes supplémentaires, sans jamais aller en deçà
de 5 heures..
Les instructions précédentes sont maintenues jusqu'à
ce que le patient atteigne une efficacité de 85% ou plus, ainsi
qu'une sensation de bonne qualité de la journée. C'est
un technique efficace mais difficile au début car il y a une
privation de sommeil nette avec des conséquences sur la vigilance.
Elle nécessite souvent un arrêt de travail de 8 à
10 jours pour éviter les inconvénients et la dangerosité
de la somnolence.
- La relaxation:
Il existe diverses techniques de relaxation. La plus classique est
le training autogène de Schulz. Elle a donné naissance
à des variantes qui, à partir de la même base,
s'enrichissent de particularités selon que le travail portent
plus sur les sensations physiques, sur l'imagerie mentale, ou sur
le rappel de situations passées. En ce qui concerne le sommeil,
la technique s'acquiert en 10 à 15 séances. En début
de traitement des séances hebdomadaires sont souhaitables.
Un entraînement quotidien même bref (10 à 15 minutes)
est indispensable. Il instaure des automatismes qui permettent au
patient de se relaxer quelles que soient les circonstances, en particulier
si une tension anormale est venue perturbée la journée.
Le but de ces séances est d'apprendre au patient à se
détendre à la fois sur le plan physique, ce qui est
relativement facile, mais aussi sur le plan mental, ce qui est beaucoup
plus difficile. En effet, l'insomniaque est souvent assailli au coucher
par des pensées envahissantes qu'il n'arrive pas à chasser
et qui l'empêchent de s'endormir. La relaxation lui permet de
faire le vide, de ne plus penser à rien, et d'intérioriser
toutes les sensations qu'il ressent dans son corps. Dans ce travail,
la respiration a un rôle très important dans le contrôle
des sensations. Lors de l'acquisition de la technique, les séances
d'entraînement doivent se faire à distance du sommeil.
Par contre lorsque la technique est maîtrisée, la relaxation
est utilisée au coucher, avec pour consigne de bien se relaxer
et ne pas chercher spécialement le sommeil. Celui-ci vient
naturellement quand la relaxation est complète tant sur le
plan physique que mental.
Le biofeedback est une technique dérivée de la relaxation
mais elle fait appel à un appareil qui « mesure »
le degré de relaxation atteint par le patient. On peut utiliser
comme indicateur l'électro-myogramme, la résistance
cutanée ou l'électro-encéphalogramme. Le patient
visualise ainsi son état de tension et apprend à moduler
sa détente.
- Approche chronobiologique:
Une meilleure connaissance des rythmes de sommeil spécifique
à chaque individu permet de dépister certaines erreurs
chronobiologiques et renforcer les messages qui permettent une bonne
synchronisation de l'organisme. Certaines règles doivent être
rappelées:
- respecter autant que possible son rythme de sommeil personnel
(intérêt de connaître ses habitudes de sommeil
en vacances),
- se coucher uniquement quand on est fatigué,
- éviter de rester au lit en cas d'éveil prolongé,
- ne pas chercher à prolonger son sommeil le matin pour récupérer
une mauvaise nuit.
- éviter l'irrégularité des horaires de sommeil
et des repas,
- bien marquer le moment du réveil par des activités
éveillantes: prendre une douche, faire quelques exercices
physiques, utiliser un éclairage de forte intensité
lumineuse (halogène).
Plusieurs classes de médicaments sont utilisées pour leurs
propriétés hypnotiques:
- non pas les barbituriques qui, à l'heure actuelle, ne doivent
plus être utilises dans les insomnies mais:
- les benzodiazépines dont les effets sont très différents
selon la molécule et l'individu qui les prend. La meilleure molécule
étant celle qui donne au patient l'impression d'une nuit de bonne
qualité et d'un réveil facile sans somnolence résiduelle.
- les nouvelles classes d'hypnotiques dont les chefs de file sont la
zopiclone et le zolpidem
- d'autres produits sont intéressants tels que l'alimétazine,
qui est assez sédative, ou les antihistaminiques, qui ont souvent
un intérêt en relais des autres traitements ou pour des
insomnies d'intensité modérée.
L'utilisation rationnelle d'un hypnotique doit
être discontinue dans le temps: soit régulière mais
limitée à une ou 2 prises par semaine, soit par périodes
de 15 jours ou 3 semaines entrecoupées par des interruptions prolongées,
afin d'éviter les problèmes d'accoutumance et de dépendance.
- Il faut souligner l'intérêt encore trop souvent méconnu
des antidépresseurs sédatifs, notamment de la miansérine
et de la doxépine, qui donnent de très bons résultats
sur les insomnies touchant la seconde partie de la nuit. Il suffit d'utiliser
des doses infimes de 5 à 10 mg, pour obtenir un effet satisfaisant,
sans problème d'accoutumance et de dépendance.
Ce sont des techniques contraignantes pour l'individu mais dont l'indication
est justifiée lorsque l'insomnie s'accompagne d'une anxiété
pathologique ou lorsque les troubles de la personnalité et les
difficultés existentielles sont au premier plan. Cependant il faut
savoir que si la psychothérapie peut conduire au mieux-être
de l'individu, le symptôme insomnie ne disparaît pas obligatoirement,
ou peut mettre très longtemps pour disparaître, probablement
en raison du conditionnement négatif a l'insomnie qui s'est installée
au cours du temps et contre lequel il faut lutter avec l'aide des techniques
comportementales.
Le problème du sevrage :
En pratique médicale courante on rencontre souvent des patients
qui sont sous hypnotiques depuis des années et pour lesquels se
pose le problème d'un sevrage éventuel.
Les conditions pour commencer un sevrage :
- absence de stress important,
- pas d'anxiété manifeste,
- pas de dépression en évolution.
Toujours progressivement :
- le programme de sevrage peut durer 6 mois, un an, ou plus,
- en diminuant de 1/4 de comprimé en 1/4 de comprimé,
par paliers successifs d'une à plusieurs semaines selon les individus,
- la qualité du sommeil ne doit pas s'altérer lors de
la diminution,
- avec l'aide des techniques de relaxation, éventuellement d'une
psychothérapie si le sevrage est difficile.
Savoir attendre un moment plus favorable en cas d'échec.
Les indications
Insomnies occasionnelles et transitoires:
Elles sont le plus souvent liées a une cause facilement repérable
(modification du mode de vie, retour d'un voyage avec décalage
horaire, modification de l'environnement, maladie somatique associée,
événement stressant récent..).:
- les explorations complémentaires ne sont pas utiles,
- traiter la cause quand c'est possible (soulager la douleur, rafraîchir
la pièce, isoler phonétiquement la chambre...),
- dédramatiser! Ne pas dormir, ou mal dormir dans des conditions
particulières précédemment citées est normal.
Il faut laisser le temps à son organisme pour s'adapter, sans
paniquer,
- le recours à un hypnotique est possible pendant une période
courte de quelques jours à 3 semaines au maximum. Choisir dans
ce cas un hypnotique ou un anxiolytique léger qui aura peu de
retentissement sur la vigilance le lendemain .
Insomnies chroniques:
Plusieurs cas de figures sont possibles :
- L'insomnie est liée à une cause spécifique:
Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques
nocturnes :
Le traitement est symptomatique visant à contrôler
ces phénomènes désagréables. Plusieurs
types de produits sont actuellement prescrits avec des résultats
inconstants: myorelaxants, L Dopa, carbamazepine, clonidine, baclofene.
Les opiacés ont été proposés dans certains
cas très invalidants.
Syndrome d'apnées du sommeil:
Le traitement des apnées centrales est souvent délicat.
Les psychostimulants sont peu efficaces. La ventilation au cours du
sommeil par un appareil respiratoire à pression positive est
possible quand les apnées sont sévères. Les hypnotiques
sont contre-indiques car ils aggravent la symptomatologie.
Dépression :
Dans ce cas l'utilisation des antidépresseurs doit se faire
à doses efficaces. L'antidépresseur est généralement
utilisé seul (surtout lorsqu'il est également sédatif)
mais il peut être associé à un tranquillisant
ou à un hypnotique pendant une courte période.
Une fois la période aiguë passée, le traitement
est continué au moins 3 mois après l'amélioration,
puis diminué ensuite et enfin arrêté, si le patient
va bien. Le sommeil reste toujours fragile et il faut souvent faire
appel dans un second temps à la relaxation et aux techniques
comportementales.
- L'insomnie est liée à une cause environnementale
ou au mode de vie de la personne :
Les différents conseils d'hygiène de vie, de respect
des règles chronobiologiques, et la relaxation suffisent en
général à résoudre le problème
du patient.
L'utilisation discontinue d'hypnotiques est possible.
- L'insomnie est liée à une insomnie psychophysiologique
:
Il s'agit de la meilleure indication des thérapies comportementales.
Environ 2/3 des patients répondent bien à cet abord.
Cependant pour être efficace à long terme des séances
de rappel avec le thérapeute sont indispensables. L'utilisation
occasionnelle d'hypnotique à faible dose permet de mieux gérer
les situations stressantes.
- En cas de troubles psychiatriques associés:
L'attitude thérapeutique est différente selon l'importance
de l'anxiété. Lorsque celle-ci est modérée,
l'approche comportementale donne des résultats intéressants
en permettant un allégement des traitements médicamenteux.
Par contre lorsque l'anxiété est très importante,
avec des troubles psychiatriques au premier plan, l'utilisation des
médicaments pour dormir est souvent excessive. On peut cependant
en obtenir une utilisation plus rationnelle, et profiter des moments
d'accalmies pour alléger le traitement. La relaxation a ici
peu d'incidence sur l'amélioration du sommeil.
A ne pas faire devant une insomnie
- Prescrire systématiquement un hypnotique (surtout chez l'enfant
et l'adolescent),
- Renouveler une ordonnance sans se poser de question,
- Arrêter brutalement un traitement hypnotique,
- Méconnaître une dépression.
Quand faut-il faire appel au spécialiste
?
- En cas d'insomnie chronique avec escalade thérapeutique,
- En cas d'insomnie chronique avec suspicion d'une pathologie spécifique:
apnées du sommeil, syndrome des jambes sans repos, mouvements
périodiques nocturnes.
- En cas d'insomnie ayant un retentissement majeur sur la journée
du lendemain.
Diagramme du diagnostic de l'insomnie

Agenda de vigilance et de sommeil

Patiente insomniaque de 23 ans
Insomnie essentiellement d'endormissement,
Perception d'un "demi " sommeil à plusieurs reprises,
Horaires de sommeil assez irréguliers (elle était au chomage),
Quelques siestes au cours de la journée,
Nette amélioration de la qualité du sommeil et disparition
des problèmes d'endormissement à chaque séjour chez
ses parents.
II s'agissait d'une insomnie d'origine psychologique chez une personne
anxieuse très sensible aux stress et à l'environnement,
améliorant de facon spectaculaire son sommeil dès qu'elle
dormait dans un lieu rassurant et protecteur (chez les parents).
Le démenagement de la chambre dans une pièce plus calme
et la pratique de la relaxation ont permis à la patiente de mieux
gérer son sommeil.
Tracé d'actimétrie
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