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1 - Diagnostic de l'insomnie
Définition
L'insomnie est la diminution de la durée habituelle du sommeil
et/ou l'atteinte de la qualité du sommeil avec retentissement sur
la qualité de la veille du lendemain.
Type de troubles la nuit et le jour
Pendant la nuit la quantité de sommeil est réduite par
:
- des difficultés d'endormissement,
- des éveils nocturnes,
- un réveil trop précoce le matin.
Le sommeil est vécu comme léger et non reposant.
La journée du lendemain est difficile avec des plaintes de fatigue,
somnolence, irritabilité, et s'accompagne souvent de troubles de
l'humeur.
Signes associés à rechercher
:
- des paresthésies dans les jambes (fourmillements, brûlures,
agacements) qui vont gêner considérablement la personne
lorsqu'elle se couche dans son lit, l'obligeant à se relever,
à marcher. Elle a besoin de se doucher les jambes avec de l'eau
froide, ou de se les frotter vigoureusement. En cas d'éveils
nocturnes les mêmes manifestations se reproduisent,
- des mouvements périodiques des jambes que le patient ne ressent
pas mais qui peuvent gêner considérablement le conjoint,
- une respiration irrégulière ou un ronflement (intérêt
de l'interrogatoire du conjoint).
Préciser les conditions de sommeil
du patient :
Les besoins biologiques:
-
Besoins de sommeil:
Ils sont strictement individuels et correspondent à la quantité
de sommeil minimale nécessaire pour se sentir bien le lendemain:
- 6 h, c'est un petit dormeur,
- 9 h, c'est un gros dormeur.
Rythme du sommeil:
- est-il du soir (couche tard/lève tard) ou du matin (couche
tôt/lève tôt)?
- Intérêt des vacances et des week-ends pour se faire
une idée: s'il dort spontanément jusqu'à 11 heures
ou midi, il est du soir; s'il se réveille toujours vers 7 ou
8 heures, il est plutôt du matin
Le contexte psychologique :
- Structure de la personnalité du patient (normale ?, névrotique,
psychotique ?),
- Existence d'une anxiété sous-jacente. Non seulement
au coucher (peur de ne pas dormir), ce qui est fréquent chez
l'insomniaque, mais plutôt une anxiété récurrente
dans la journée qui s'accompagne d'une sensation de boule dans
la gorge, de poids sur l'estomac, de ruminations anxieuses.
- Existence d'une dépression sous-jacente. Elle se traduit par
des difficultés à faire les choses (même plaisantes),
un ralentissement, une perte d'énergie et de plaisir, des troubles
de la mémoire, des troubles de l'appétit (avec ou sans
modifications de poids),
- Utilisation abusive d'alcool, de drogues, ou de médicaments.
Les contraintes et plaisirs liés au mode de vie :
- irrégularité des horaires (travail à horaires
alternants, travail de nuit...),
- évaluation des stress (affectifs, familiaux ou professionnels),
- rechercher la présence de situations conflictuelles à
la maison ou au travail,
- existence de temps de repos, de loisirs, d'activités sportives.
Les diagnostics évoqués:
Penser d'abord à éliminer une cause organique à
l'insomnie:
L'interrogatoire du patient et du conjoint suffit dans la plupart des
cas .
Les autres causes:
- Rechercher une cause environnementale (bruit, chaleur..), des
erreurs d'hygiène de vie (activité trop intense le soir,
abus de café ou d'alcool), un rythme imposé inadéquat
(travail de nuit ou en équipes), une maladie organique associée
perturbant le sommeil (asthme, angor, ulcère gastro-duodénal,
reflux gastro-oesophagien ...) ou bien encore la prise de médicaments
excitants (théophylline, salbutamol, cortisone, béta-bloquants
....).
Le diagnostic le plus fréquent est celui des insomnies
liées à une cause psychologique ou psychiatrique (50
a 80 % selon les études) :
- L'insomnie psychophysiologique:
Elle représente à elle seule 15 à 20% des insomnies.
C'est une insomnie qui apparaît sans cause évidente.
Elle fait généralement suite à une insomnie dont
la cause est repérable: après une intervention chirurgicale,
la naissance d'un enfant, un stress psychologique important, un travail
à horaires décalés... Il y a un conditionnement
négatif à l'insomnie qui se traduit par une activation
paradoxale des systèmes d'éveil dès que la personne
se met au lit. Elle se traduit par:
- la peur de ne pas dormir,
- une tension ou une anxiété au moment du coucher,
- des endormissements spontanés lorsque le sommeil n'est
pas recherché (devant la télé...),
- l'impossibilité de faire une sieste pour récupérer.
- Une dépression sous-jacente est toujours a craindre :
- I'insomnie touche principalement la seconde partie de la nuit,
- valeur des petits signes: goût a rien, obligation de se
forcer pour faire la moindre chose, repli sur soi parfois irritabilité
et agressivité.
- paraît isolée, ou s'intègre dans une maladie
connue (psychose maniaco-dépressive ou dépression
unipolaire)
- L'anxiété est une grande pourvoyeuse d'insomnie :
- Insomnie d'endormissement essentiellement,
- paraît isolée ou s'intègre dans une symptomatologie
de type obsessionnelle ou phobique.
- Insomnie associée a une pathologie psychiatrique :
L'insomnie peut faire partie d'un tableau psychiatrique tel qu'une
névrose grave ou une psychose. Elle peut être chronique
ou transitoire, mais là encore, elle est souvent liée
à une anxiété mobilisée lors de moments
évolutifs aigus.
Méthode diagnostique :
Interrogatoire du patient et du conjoint:
Le patient rapporte ce dont il se souvient, mais le témoignage
de la personne qui partage le même lit, ou, tout au moins la même
chambre, est précieux, car il apporte des éléments
supplémentaires.
L'agenda du sommeil:
Il s'agit d'un relevé du sommeil, nuit après nuit, qui
décrit les éléments importants de la nuit (heure
d'extinction de la lumière, temps mis pour s'endormir, éveils
dans la nuit, heure de réveil et de lever matinal, somnolence diurne
ou sieste).
L'actimétrie:
Un actimètre est un petit appareil qui se porte au poignet et
qui enregistre tous les mouvements, même légers. Sachant
qu'il existe une excellente corrélation entre le rythme activité-repos
et le rythme veille-sommeil, cet appareil donne une excellente indication
sur les horaires de sommeil et les éveils dans la nuit.
La plupart des diagnostics d'insomnie sont faits sur la clinique obtenue
par l'interrogatoire complétée par l'agenda du sommeil,
éventuellement associé à l'actimétrie.
Un enregistrement polysomnographique du sommeil n'est habituellement
pas nécessaire:
Cet examen qui permet d'analyser finement le sommeil grâce à
des capteurs enregistrant l'électro-encéphalogramme, l'électro-oculogramme,
l'électro-myogramme, la respiration, les mouvements des muscles
jambiers, et éventuellement d'autres paramètres, nécessite
un sevrage complet en hypnotiques et en tranquillisants depuis au moins
15 jours.
Il est indiqué en cas :
- de suspicion d'une cause " organique ": syndrome des jambes sans repos,
mouvements périodiques nocturnes ou syndrome d'apnées
du sommeil,
- d'une insomnie sévère sans cause évidente et
résistante aux traitements.
Diagnostic différentiel
Les petits dormeurs :
Ils représentent moins de 10 % de la population.
Certains consultent sous la pression de leur entourage qui les persuade
qu'ils ne sont pas "normaux". En fait, ce sont des personnes qui ont réellement
besoin de peu de sommeil pour récupérer ( moins de 6 heures).
Contrairement aux insomniaques ils sont en forme et actifs le lendemain.
On retrouve souvent une notion familiale.
Le syndrome de retard de phase :
Il se présente comme une insomnie d'endormissement avec un réveil
tardif et très difficile le matin. Il touche préférentiellement
l'adolescent et l'adulte jeune. Le sommeil est normal mais décalé,
survenant plus tardivement que les horaires habituels. En vacances le
décalage est très marqué et la vigilance excellente.
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