Définitions

Une apnée est caractérisée par un arrêt du flux aérien d'une durée supérieure ou égale à 10 secondes, la reprise respiratoire coïncidant habituellement avec un éveil très bref ou l'allègement du sommeil. A côté de l'apnée on définit une forme incomplète, l'hypopnée qui se traduit par une diminution du flux respiratoire d'au moins 50 %, associée à une désaturation de l'hémoglobine en oxygène égale ou supérieure à 4%. Sur le plan polysomnographique, le SAS se définit par un index d'apnée supérieur à 5 (nombre d'apnées par heure de sommeil) ou un index d'apnée-hypopnée supérieur à 10 (nombre total d'apnées ou d'hypopnées par heure de sommeil) (8). Dans certaines conditions, notamment chez les sujets âgés, plus de 5 apnées par heure de sommeil peuvent être observées sans qu'il existe de manifestation pathologique (14). Les chiffres de l'index d'apnées hypopnées supérieurs à 50 ne sont pas exceptionnels. Mais au-delà du nombre d'apnées, la sévérité du syndrome n'est réellement appréciée que par la connaissance simultanée de la désaturation du sang artériel en oxygène qu'elles entraînent et du tableau clinique complet (hypersomnolence, troubles neuro psychiques, HTA, coronaropathie).

On distingue trois types d'apnées:

Les apnées obstructives sont les plus fréquentes, elles se traduisent par un arrêt du flux aérien, du à l'obstruction des voies aériennes supérieures, avec conservation des mouvements thoraco-abdominaux qui sont alors en opposition de phase. L'amplitude de ces mouvements augmente progressivement au cours de l'apnée, les pressions endothoraciques (oesophagiennes) peuvent atteindre, en fin d'apnées, moins 80 à moins 100 cms H2o, (la normale est de quelques cms H2o). En dépit de cette dépression endothoracique, aucun flux, si faible soit il, ne se produit.

Les apnées centrales sont rares, elles se caractérisent par un arrêt de la commande respiratoire. Le flux d'air nasal ou buccal ainsi que les mouvements thoraciques et abdominaux s'arrêtent.

Les apnées mixtes associent les deux précédentes: l'apnée débute par un mécanisme central auquel succède un mécanisme obstructif.

Les signes fonctionnels sont souvent tolérés longtemps. Le ronflement très sonore, gênant l'entourage beaucoup plus que l'intéressé, entrecoupé de pauses avec reprise ventilatoire bruyante, constitue le signe clinique principal. Il est favorisé par la fatigue, la prise vespérale d'alcool ou de benzodiazépines qui abaissent le tonus musculaire, ainsi que par le décubitus dorsal, l'obstruction nasale chronique et l'hypertrophie amygdalienne.

L'hypersommie diurne excessive, non réparatrice, est très évocatrice du SAS. Les endormissements intempestifs, bien que particulièrement fréquents en période postprandiale, peuvent se produire à n'importe quel moment de la journée et interfèrent alors gravement avec les activités sociales et professionnelles du patient. L'hypersomnie peut rendre la conduite automobile dangereuse.

Il s'y associe une sensation de fatigue soit permanente, soit surtout perçue le matin au réveil. Le sommeil nocturne fragmenté par de nombreux micro-éveils, le plus souvent non ressentis, est suivi de réveils matinaux difficiles. Ainsi les patients ont, en général, l'impression de bien dormir alors que les enregistrements polysomnographiques montrent que le sommeil est profondément perturbé. Il en résulte une privation chronique de sommeil, qui est la cause de somnolence diurne. Les modifications du caractère avec anxiété, dépression, irritabilité et troubles de la mémoire risquent de laisser errer le diagnostic. L'association possible à une impuissance ou des troubles sexuels contribuent à fragiliser l'état psychologique. Le mécanisme de ces troubles est peu clair, (13,19,12). Les patients peuvent se plaindre de céphalées et de bouche sèche le matin à l'éveil s'estompant rapidement (1).

L'examen clinique est pauvre. L'obésité, bien qu'elle soit fréquente, est rarement très importante. L'absence de toute surcharge pondérale ne permet pas d'écarter le diagnostic de SAS. Une hypertension artérielle systémique est retrouvée dans environ 50 % des cas. Une insuffisance cardiaque droite avec cyanose, polypnée et intolérance à l'effort témoigne d'une hypoventilation alvéolaire permanente mais n'est pas fréquente, bien que ce tableau clinique joint à une obésité ait servi à la description du syndrome de Pickwick (6,2). L'examen systématique de la sphère ORL a pour but de rechercher les modifications anatomiques pou vant contribuer à l'obstruction des voies aériennes supérieures: déviation de la cloison nasale, hypertrophie amygdalienne ou linguale, épaississement du voile du palais, de la luette, des piliers amygdaliens ou de la muqueuse de la paroi postérieure du pharynx. Il peut être complété par une craniocéphalométrie ou un examen tomodensitomé trique des voies aériennes supérieures à la recherche d'anomalies anatomiques.

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