IV - Les hallucinations

II - Les mécanismes de l'insomnie

L'étiologie inconnue de la maladie de Morvan ne nous permet donc pas d'éclairer les mécanismes de l'insomnie. Cependant, les données de la neurophysiologie et la réaction du malade à la thérapeutique nous permettent de suggérer certaines hypothèses. Sur les bases de la neurophysiologie animale, on peut en effet opposer 2 types d'insomnies (voir bibliographie Jouvet 1972 et Jouvet et Pujol 1972). Les unes sont en général de courte durée. Elles font suite à la stimulation de la formation réticulée, à des stimuli nociceptifs, à des méthodes instrumentales ou à l'administration d'amphétamines. Leur dénominateur commun apparaît être une augmentation du turnover des catécholamines et parfois de la 5-HT. Ces insomnies sont suivies de "rebond" intéressant les 2 états de sommeil selon des modalités complexes. L'autre type d'insomnie peut être de longue durée. Il en est ainsi après destruction des noyaux du raphé ou inhibition de la synthèse de la sérotonine par la parachlorophénylalanine (PCPA). Dans ce cas, le dénominateur commun est une diminution du turnover de la sérotonine (avec une possible et secondaire augmentation du turnover des catécholamines). Il n'y a en général pas de "rebond" secondaire de sommeil lent ou de SP.

Ces 2 types d'insomnies sont transformés en sédation (mais pas en véritable sommeil physiologique car il n'y a pas retour du SP) après inhibition de la synthèse des catécholamines par l'alpha-méthyl-para-tyrosine. Seule l'insomnie par atteinte fonctionnelle des neurones 5-HT peut être totalement réversible en sommeil physiologique (sommeil lent et SP) avec de faible doses de 5-HTP à condition que la 5-HTP-décarboxylase ne soit pas inhibée et soit présente dans les neurones sérotoninergiques. Il en est ainsi après injection de PCPA (Mouret et al. 1967; Koella et al. 1968). Par contre, après destruction des péricaryones du raphé, l'administration de 5-HTP à faibles doses (5 mg/kg) est sans effet sur l'insomnie, tandis que l'administration de fortes doses (50 mg/kg) n'entraîne qu'une synchronisation corticale sans réapparition du SP (Pujol et al. 1971).

Les données suivantes nous autorisent à émettre l'hypothèse d'une atteinte (fonctionnelle ou ultrastructurale) du système sérotoninergique du raphé entraînant une diminution du turnover de la 5-HT cérébrale avec une possible augmentation secondaire du turnover des neurones catécholaminergiques.

A. Il ne nous est pas possible d'appuyer notre hypothèse sur l'anatomopathologie. Les lésions des noyaux du raphé (observées avec les techniques classiques) sont en effet trop discrètes pour que l'on puisse les rendre responsables de l'insomnie. Il faut déplorer à ce sujet qu'il ait été impossible de pratiquer des examens en histofluorescence ou des dosages des monoamines cérébrales.

B. Par contre, les enseignements apportés par la thérapeutique avec les précurseurs de la 5-HT sont plus solides. L'inefficacité totale du tryptophane sur l'insomnie doit d'abord être soulignée. Cette absence d'action contraste avec l'effet '`hypnogène" de cet amino-acide, remarqué à de nombreuses reprises, chez des sujets normaux ou hyposomniaques (Oswald et al. 1964; Hartman 1967; Wyatt et al. 1970). Puisque nous avons la preuve biologique (par l'augmentation du 5-HIAA urinaire) de l'absorption intestinale du tryptophane, il faut donc supposer que ce malade présentait quelque altération (d'origine virale ou toxique?) soit au niveau du transport du tryptophane à l'intérieur des neurones sérotoninergiques (au niveau des perméases par exemple ou par compétition avec d'autres acides aminés), soit au niveau de la tryptophane-hydroxylase.

C. Il semble en revanche prouvé que le 5-HTP ait été absorbé au niveau intestinal (comme le prouve la corrélation étroite entre les doses de 5-HTP ingérées et l'excrétion du 5-HIAA urinaire sauf à la période terminale). Il apparaît également hautement probable que le 5-HTP traversait la barrière hémato-encéphalique car l'action restauratrice du sommeil provoquée par le 5-HTP ne peut être mise en doute. Elle fut constatée à plusieurs reprises et les corrélations statistiques ou temporelles très significatives entre les doses de 5-HTP, le retour des stades III et IV et la réapparition du SP sont là pour témoigner que le 5-HTP n'entraînait pas un effet purement pharmacologique (synchronisation corticale) mais bien un effet physiologique. On est donc obligé d'admettre que le 5-HTP était décarboxylé, au moins en partie, au niveau des neurones sérotoninergiques et que les processus de libération ou de recapture de la 5-HT fonctionnaient. Il est peu probable que le 5-HTP ait été décarboxylé au niveau d'autres neurones monoaminergiques. Dans ce cas, en effet, il a été prouvé, chez le chat, que le 5-HTP à forte ou faible dose était incapable de restaurer le SP (Jouvet et Pujol 1972).

L'effet hypnogène du 5-HTP, s'il ne peut être mis en doute pose cependant des problèmes difficiles à résoudre. Pourquoi cet effet n'a-t-il été obtenu qu'avec de fortes doses (6 à 8 g/24 h)? Il faut sans doute d'abord tenir compte du fait que nous avons employé la forme DL car seule la forme L peut être considérée comme le précurseur physiologique de la sérotonine. Nos doses quotidiennes efficaces correspondent donc à des doses de 3 à 4 g de L-5-HTP. Nous aurions pu diminuer de façon importante de telles doses par l'emploi d'un inhibiteur périphérique des décarboxylases comme cela est le cas avec la L-DOPA (Bartholini et al. 1967) car il est probable que le 5-HTP a été décarboxylé également au niveau des capillaires cérébraux. Ainsi, malgré l'emploi de fortes doses, il est fort possible que seulement une faible partie du 5-HTP ait pu être décarboxylée à l'intérieur du cerveau. Nous voudrions enfin insister sur la nocivité des arrêts thérapeutiques qui furent obligatoires une fois dans notre cas par épuisement total du stock de 5-HTP. Il semble en effet qu'après chaque interruption la réaction du sujet au traitement était plus lente et que des processus complexes entrèrent en jeu si bien qu'à la fin le 5-HTP était, ou bien peu absorbé, ou bien non décarboxylé même au niveau rénal (comme en témoigne la diminution terminale du 5-HIAA urinaire).

D. Cette observation apporte donc des arguments solides en faveur de l'hypothèse sérotoninergique du sommeil chez l'homme. Elle est à rapprocher des observations de Wyatt et Zarcone (1971) et de Guilleminault et al. (1973) qui ont également observé un effet hypnogène chez des malades relativement hyposomniaques. On peut se demander enfin si d'autres symptômes présentés par notre malade ne pourraient pas dépendre de mécanismes sérotoninergiques. Cela est peu probable pour l'hyperthermie qui résista au traitement au 5-HTP (mais disparut de façon difficilement explicable sous l'influence du tryptophane). Cela est plus plausible dans le cas des algies distales et des fibrillations qui furent nettement améliorées par le traitement. On sait en effet que des mécanismes sérotoninergiques ont été impliqués expérimentalement dans le contrôle de la douleur (voir références Garattini 1968; Sicuteri 1971; Akil et al. 1972) et dans le contrôle des motoneurones (Engberg et al. 1968; Clineschmidt et Anderson 1970).

E. Il faut enfin supposer que le système d'éveil de ce malade, et les neurones catécholaminergiques qui contribuent à l'éveil étaient fortement sollicités, puisqu'on peut estimer qu'il resta presque toujours éveillé au cours des 3 à 4 premiers mois de sa maladie. Les signes suivants sont en faveur de la mise en jeu de neurones catécholaminergiques: hypersudation, vasoconstriction des extrémités, tachycardie permanente. On peut donc supposer que le turnover des catécholamines était augmenté comme cela a été remarqué après lésions du système du raphé (Jouvet et Pujol 1972).

page suivante